门诊、大病、生育、工伤各种报销流程全在这儿啦!(推荐收藏)

中国医疗保险2018-10-17 16:31:57

 来源: 欢雀小保


很多人觉得去医院看病麻烦

又是排队

又是各个楼层跑腿的

虽说有社保卡吧

但也不是所有项目都是立即结算的

那么问题来了

不是用社保卡立即结算的项目

该怎么报销呢?


1

普通门诊报销


报销条件

1

个人账户有余额的本市医疗保险参保人;


2

参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)日12个月内办理,逾期不予受理;


3

申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员;


4

参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人,可继续使用其个人账户余额。



报销材料

1

社会保障卡

验原件收复印件


2

原始收费收据

收原件

注:财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的原始收费收据,并加盖医院的公章。


3

门诊费用明细清单

收原件  加盖医院公章


4

银行账户

验原件收复印件

注:自动默认首选金融社保卡,未办金融社保卡的需提供深圳开户的工行、建行、农行、中行、招行的 借记卡或活期存折;少儿参保人不需提供,报销费用自动转入参保时提供的银行帐号。


5

根据国家、省、市有关规定完成审核所需提供的其他材料

收原件

注:如使用医保目录中有限用范围的药品、诊疗项目、服务设施需提供的临床诊断证明、化验单、病理报告单、检查单等材料,可由参保人首次提供或经社保审核部门发布补充材料通知后再次提供。


6

身份证

验原件收复印件

注:委托他人办理的,需提供被委托人的身份证复印件。



门诊报销流程



受理窗口

向所属社保分局(区)或管理站(街道)窗口提出申请即可。



审批时间

20个工作日


2

门诊大病报销


报销条件

参保人有下列情形之一的,可申请门诊大病待遇:

(1)慢性肾功能衰竭门诊透析;

(2)列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

(3)恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

(4)血友病专科门诊治疗;

(5)再生障碍性贫血专科门诊治疗;

(6)地中海贫血专科门诊治疗;

(7)颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

(8)精神分裂症门诊专科治疗;

(9)分裂情感性障碍门诊专科治疗;

(10)持久的妄想性障碍(偏执性精神病)门诊专科治疗;

(11)双相(情感)障碍门诊专科治疗;

(12)癫痫所致精神障碍门诊专科治疗;

(13)精神发育迟滞伴发精神障碍门诊专科治疗;

(14)艾滋病门诊专科治疗。



报销材料

1

身份证

复印正反面,验原件收复印件


2

申请人6个月内正面免冠照片

收原件

注:近期免冠电子照片,白色背景,无边框,头像居中约占照片尺寸2/3,图像清晰,无半点、瑕疵、印墨缺陷,JPG格式,文件大小在150KB以上,尺寸在1024像素(高)*768像素(宽),分辨率不低于300DPI、32真色彩。


3

申请人社会保障卡

验原件收复印件

注:纸质申请材料采用A4纸复印正反面,复印清晰、大小与原件相符。


4

疾病证明材料 参保人疾病证明材料

包括病理记录、手术记录、检验报告、出院小结、疾病诊断证明等

注:复印清晰、加盖医院相关业务用章,大小与原件相符。


5

《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》

收原件

注:专科主诊医师初审递交的材料,符合条件的,填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》(以下简称《证明书》),参保人领取回执(证明书第四联);不符合条件的,不予受理。



办理流程

在深圳市指定的门诊大病诊断医院相应专科提出申请并提交申请材料,无须至深圳市社会保险基金管理局窗口办理。



办理时间

20个工作日


3

生育报销


报销条件

1

累计参加生育保险满1年的职工生育的,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续;


2

累计参加生育保险未满1年的职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续;


3

已参加生育保险的职工的未就业配偶发生生育医疗费用的,在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术后1年内提交申请材料办理生育医疗费用报销手续;申请报销的生育医疗费用应为参保人正常参保期间所发生的费用。



报销材料

1

本人社保卡或身份证 证件应在有限期内

验原件,收复印件


2

原始收费凭证

收原件


3

医疗费用明细清单

验原件,收复印件


4

疾病诊断证明书/出院小结

验原件,收复印件


5

银行账户

验原件收复印件

注:已办理金融社保卡的,不需要再提供银行账户复印件,报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里;未办理金融社保卡的,需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行、交通银行、中信银行、平安银行、农商银行”的银行卡或银行存折复印件,验原件。


6

出生医学证明 婴儿出生医学证明。

验原件,收复印件(分娩的提供)


7

婴儿死亡证明

验原件,收复印件

注:足月分娩但胎儿娩出时已是死胎,参保人无法提供出生医学证明的需提供。


8

计划生育证明

验原件,收复印件

注:参保单位外派的非深户籍参保人在市外开具“计划生育证明”的,可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”,同时需提供参保单位出具的 “单位外派证明”;

未就业配偶可提供户籍所在地的“计划生育证明”;

已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。


9

参保单位外派证明

收原件

注:参保单位外派的非深户籍参保人无法开具本市计划生育证明时需提供。


10

结婚证

验原件,收复印件

注:报销未就业配偶医疗费用提供。


11

失业登记证明

验原件收复印件

注:未就业配偶为非深户籍的,报销未就业配偶医疗费用时提供,深圳市内开具的失业登记证明无需提供;市外劳动部门出具的失业登记证明。


12

参保人未就业配偶身份证

验原件,收复印件

注:报销未就业配偶医疗费用提供。


13

代办人身份证

验原件,收复印件

注:委托他人代办时需提供


14

深圳市生育保险医疗费用申请表

收原件



受理窗口

向所属社保分局(区)或管理站(街道)窗口提出申请即可。



审批时间

30个自然日



生育报销流程

网上报销流程

窗口报销流程


4

市外生育报销


报销条件

符合下列全部条件的,可提出申请:

1

申请人属于年满18周岁未达到法定退休年龄且未在用人单位就业的本市户籍居民,按《深圳市社会医疗保险办法》的规定参加生育医疗保险的人员;


2

申请人属于已办理参保手续、足额缴交生育医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定生育医疗保险待遇的人员;


3

参保人应在费用发生或出院之日起12个月内申请报销,逾期不予报销;


4

申请人未违反计划生育政策。



报销材料

1

本人社保卡或身份证 证件应在有限期内

验原件收复印件


2

原始收费凭证 

收原件

注:由财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的原始发票,加盖医院收费专用章或财务专用章。


3

医疗费用明细清单

收原件

注:加盖医院收费专用章或财务专用章,住院的需提供汇总清单。


4

银行账户

验原件收复印件

注:已办理金融社保卡的提供金融社保卡账户。未办金融社保卡的提供在深圳开户的工行、建行、农行、中行、招行、交行、中信、平安、农商银行的借记卡或活期存折。


5

出院记录/出院小结

收复印件

注:报销住院费用时提供。复印件上需加盖医院业务专用章原章。


6

结婚证

验原件收复印件


7

出生医学证明

验原件收复印件

注:报销分娩费用时提供


8

孕产妇保健手册

验原件收复印件


9

节育手术证

验原件收复印件

注:报销节育手术时提供,无法提供节育手术证明的,可提供加盖医疗机构公章的疾病诊断证明。


10

被委托人身份证

验原件收复印件

注:由被委托人办理时,需提供被委托人身份证。



受理窗口

向所属社保分局(区)或管理站(街道)窗口提出申请即可。



审批时间

20个工作日



报销流程


5

市外就医报销


报销条件

符合下列全部条件的,可提出申请:

1

申请人属于已办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定医疗保险待遇的人员;


2

参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付医疗保险待遇的申请人,可继续使用其个人账户余额;


3

参保人经核准转诊市外医院就医发生的住院医疗费用;已办理常住内地就医备案的参保人在备案医疗机构就医发生的住院医疗费用;参保人未按规定办理市外转诊、常住内地备案登记手续到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用。(以上三种情形之一)


4

参保人应在医疗费用发生之日(住院从出院日)日12个月内办理,逾期不予受理。



报销材料

1

社会保障卡

验原件收复印件


2

原始收费凭证

收原件

注:财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的原始收费收据,并加盖医院的公章。


3

费用明细清单

收原件

注:加盖医院公章


4

出院记录/出院小结

收原件

注:加盖医院公章


5

银行账户

验原件收复印件

注:自动默认首选金融社保卡,未办金融社保卡的需提供深圳开户的工行、建行、农行、中行、招行的借记卡或活期存折(另:少儿参保人不需提供,报销费用自动转入参保时提供的银行帐号)。


6

医用材料产地证明

收原件

注:住院期间,使用1000元以上一次性医用材料的需提供材料条形码复印件或医院出具的国产/进口材料相关证明,需加盖医院公章。


7

深圳市社会医疗保险参保人异地就医定点医疗机构登记表

验原件收复印件

注:参保人已办理常住异地就医备案手续,并在备案医院住院就医的需提供该项材料。


8

外伤情况说明/深圳市社会保险伤害病人受伤经过确认书

原件

注:申请伤害情形的费用报销需填写,并同时需提供加盖医院公章的入院记录。


9

深圳市社会保险市外转诊申请表

验原件收复印件

注:转诊单由深圳市拥有转诊资质的医院直接开具。参保人已办理转诊手续,并在转诊医院住院就医的需提供该项材料。


10

诊断证明、化验单、病理报告单、检查单

收原件(加盖医院公章)

注:如使用医保目录中有限用范围的药品、诊疗项目、服务设施需提供临床诊断证明、化验单、病理报告单、检查单等材料,可由参保人首次提供或经社保审核部门发出补充材料通知后再次提供。



报销窗口

向所属社保分局(区)或管理站(街道)窗口提出申请即可。



审批时间

20个工作日



报销流程


6

工伤待遇赔偿


申请条件

满足以下全部条件:

1

受伤害职工在本市参保且已被认定为工伤(或视同工伤);


2

医疗期届满(医疗期由深圳市劳动能力鉴定委员会确认);


3

不申请评残或由深圳市劳动能力鉴定委员会作出鉴定结论(包括首次劳动能力鉴定结论、旧伤复发确认结论、维修或更换辅助器具确认结论、允许康复治疗结论、延长医疗期鉴定结论、医疗依赖鉴定结论等);


4

申请人必须按规定提供有关材料。



申请材料

1

深圳市工伤保险待遇申请表

收原件


2

工伤职工身份证

验原件,收复印件


3

单位经办人身份证

验原件,收复印件


4

门诊病历、医疗诊断证明

验原件,收复印件


5

医疗费用票据 

收原件


6

医疗费用明细清单

收原件


7

工伤职工本人的银行存折或银行卡

验原件,收复印件

注:非工亡待遇申请的需提供,工伤职工本人签名。


8

出院记录/出院小结

验原件,收复印件

注:若有住院的需提供


9

劳动能力鉴定费用票据

收原件

注:报销鉴定费用的需提供


10

道路交通事故损害赔偿调解书或人民法院判决书

验原件,收复印件

注:交通事故造成工伤的需提供


11

人民法院判决书或其它调解、赔偿协议书等有效证明

验原件,收复印件

注:交通事故之外的第三人侵权造成工伤的需提供


12

市外就医审批表

验原件,收复印件

注:报销市外转诊交通费的需提供


13

交通费发票

收原件

注:报销市外转诊交通费的需提供


14

一次性领取工伤待遇申请表

收原件

注:户籍不在本市的一至四级伤残职工,本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的需提供。


15

一次性工伤待遇领取协议

收原件

注:户籍不在本市的一至四级伤残职工,本人要求解除或者终止劳动关系并一次性享受工伤保险待遇的需提供。


16

工伤职工全身彩色近照

收原件

注: 1-4级工伤待遇申请的需提供


17

工亡职工亲属身份证

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请的需提供


18

火化证明

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请的需提供


19

工亡职工的近亲属接收除供养亲属抚恤金之外的其他工伤保险待遇的银行卡或存折

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请需提供,限深圳银行卡或者存折,需校验账号、姓名。


20

家庭经济情况证明

收原件

注:工亡待遇申请有供养的需提供


21

被供养人身份证或其他有效身份证明

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请有供养的需提供


22

被供养人与工亡职工的亲属关系的有效证明

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请有供养的需提供


23

被供养人全身彩色近照

收原件

注:工亡待遇申请有供养的需提供


24

被供养人接收供养亲属抚恤金的银行卡或存折

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请有供养的需提供,需校验账号、姓名。


25

出生证明或准生证

验原件,收复印件

注:工亡待遇申请被供养人为死者子女的需提供


26

户籍所在地社保部门出具的有无享受、享受何种养老待遇的证明 

收原件

注:工亡待遇申请被供养人达到退休年龄(非深圳户籍且不在深圳领取养老保险待遇)的需提供。


27

孤寡老人或孤儿的证明

收原件

注:工亡待遇申请被供养人属孤寡老人或孤儿的


28

离职证明或终止劳动关系的相关证明

验原件,收复印件

注:一次性工伤医疗补助金偿付申请需提供



申请窗口

向所属社保分局(区)或管理站(街道)窗口提出申请即可。



办理时间

60个自然日



申请流程

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